病気やケガで会社を休むと、給与が止まって生活が不安になります。健康保険の傷病手当金は、そうした期間の収入を一定割合で補う制度です。この記事では、受給できる4つの条件、支給額のおおよその計算方法、申請書の書き方と提出の流れ、退職後も受け取れるケースまでを順に確認します。
傷病手当金とはどんな制度か
傷病手当金は、健康保険の被保険者が業務外の病気やケガで働けなくなったときに、休んだ期間の生活を支える給付です。協会けんぽや健康保険組合、共済組合などが窓口となります。
注意したいのは対象範囲です。
- 業務中や通勤中のケガ・病気は労災保険の対象で、傷病手当金では扱いません。
- 国民健康保険には、原則として傷病手当金の制度がありません（自営業・フリーランスの方は要確認）。
- 美容整形など、療養の必要がないものは対象外です。
ステップ1 受給の4条件を確認する
次の4つをすべて満たすことが必要です。
| 条件 | 内容 |
|---|---|
| 業務外の事由 | 業務外の病気・ケガの療養のための休業であること |
| 労務不能 | 仕事に就くことができない状態であること |
| 待期3日間 | 連続する3日間を含み4日以上仕事を休んでいること |
| 給与の支払いなし | 休業期間に給与の支払いがない（または手当金より少ない）こと |
労務不能かどうかは、自己判断ではなく医師の意見と業務内容をもとに判断されます。
待期の3日間はカウント方法に間違いが多い部分です。土日祝や有給休暇も、連続して休んでいれば3日間に含められます。一方、出勤を挟んで飛び飛びに休んだ場合は待期が完成しません。待期の3日間自体は支給の対象外で、4日目から支給が始まります。
ステップ2 支給額と支給期間を把握する
一般的な計算式は次のとおりです。
1日あたりの金額 ＝ 支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額の平均額 ÷ 30日 × 3分の2
たとえば平均の標準報酬月額が30万円の場合、30万円 ÷ 30日 = 1万円、その3分の2で1日あたり約6,667円。30日休むとおよそ20万円が目安になります。あくまで概算で、加入期間が12か月に満たない場合は別の計算方法が使われます。
支給期間は、支給を開始した日から通算して1年6か月です。2022年1月の改正で「暦の上で連続する1年6か月」から通算方式に変わり、途中で復職した期間は差し引いて計算されるようになりました。
給与や他の給付との調整もあります。
| ケース | 取り扱いの目安 |
|---|---|
| 休業中も給与が出る | 給与が手当金より少ないときは差額を支給 |
| 出産手当金と重なる | 出産手当金が優先。差額調整あり |
| 障害厚生年金を受給 | 調整され、減額または不支給になる場合あり |
| 労災の休業補償を受給 | 同一の傷病では原則併給されない |
ステップ3 書類をそろえて申請する
申請書は通常4つのパートで構成されます。
- 被保険者記入用（申請者本人が記入。振込口座、申請期間など）
- 事業主記入用（会社が勤務状況と給与支払いを証明）
- 療養担当者記入用（医師が労務不能と認めた期間などを記入）
- 添付書類（該当する場合のみ。年金の証書の写しなど）
流れとしては、会社に休業を報告して申請意思を伝える、医師に証明欄の記入を依頼する、会社に証明を依頼する、保険者へ提出する、という順が一般的です。医師の証明には文書料がかかることがあります。
申請のタイミングは、療養期間が終わってからまとめて出すことも、1か月ごとに分けて出すこともできます。休業が長引きそうなら、生活資金の観点から月単位での申請が現実的です。支給までは申請から1か月前後かかることが多く、初回はさらに時間がかかる場合があります。
よくある間違いと注意点
- 時効に注意。請求権は労務不能だった日ごとに、その翌日から2年で消滅します。
- 医師の証明期間より長い期間を申請しても、その分は支給されません。
- 退職日に出勤すると、退職後の継続給付が受けられなくなる場合があります。
- 会社を辞めても、退職日までに継続して1年以上被保険者期間があり、退職時に受給要件を満たしていれば、継続して受給できる場合があります。
- 傷病手当金は非課税ですが、社会保険料の負担は原則として続きます。
制度の細かな運用や様式は保険者によって異なります。加入先（協会けんぽ、健康保険組合など）の最新情報を必ず確認してください。協会けんぽの案内は https://www.kyoukaikenpo.or.jp で確認できます。
よくある質問（FAQ）
Q. 有給休暇を使った日も傷病手当金はもらえますか？
A. 有給休暇として給与が支払われた日は、原則として支給されません。ただし待期の3日間に有給を充てることは可能で、給与が手当金の額より少ない場合は差額が支給されます。
Q. パートやアルバイトでも受給できますか？
A. 勤務形態にかかわらず、健康保険の被保険者であれば受給の対象になります。扶養に入っている被扶養者や、国民健康保険の加入者は原則として対象外です。
Q. うつ病などの精神疾患でも対象になりますか？
A. 医師が労務不能と認めれば対象になります。受診の記録と診断が判断の前提になるため、休み始めた時点から医療機関にかかっておくことが大切です。
まとめ
傷病手当金は、業務外の病気やケガで4日以上働けないときに、標準報酬月額のおよそ3分の2を通算1年6か月まで受け取れる制度なので、待期の数え方と医師・会社の証明をそろえて早めに申請しましょう。